详解澳大利亚医疗体制2016 / 04 / 26

在北京市卫生局的统一安排下，笔者参加了赴澳大利亚高级行政管理人员培训团，有机会了解澳大利亚医疗体制及其实施效果，现将此次学习体会和收获介绍如下。

澳大利亚（Commonwealth of Australia）是全球地理面积第六大国家，最近的一次调查（2010.6）显示全国人口为2190万。“澳大利亚”一词源于拉丁语“未知的大陆（Terra australis incognita） ”虽然在地理学中被称为地球上最小的大陆板块，但实际为国民拥有土地面积世界上最广的国家之一。除得天独厚的地理优势外，澳大利亚经济成就亦令人瞩目，其2010年国民生产总值达12197亿美元，国民平均经济总值为54869美元，排名世界第六位，2010年澳大利亚失业率为5.2%，远远低于英国（7.9%）、美国（9.1%）等发达国家，在每年的世界最佳居住城市评选中，澳大利亚名列前茅的城市数目在全球位居首位并连续获得全球人类发展指数排名第二的美誉，澳大利亚可期望寿命排名仅次于日本为男性79.2岁，女性83.7岁。作为中国亚太地区的战略和经济合作伙伴，澳大利亚的政治体制为联邦议会制，议会代表各州利益，国家元首为英女王和代表女王的各州的总督，实际上联邦政府总理拥有大部分国家的权利，政府为公民投票选举产生。

澳大利亚医疗体制的实施和完善在很大程度上取决于上述政治体制、经济发展、自然和人口资源等因素的影响，那么，澳大利亚的医疗体制优势和挑战在于何处呢？

一、优势

（一）充足的政府财政投入

医疗是与民生息息相关的服务，医疗卫生体系则直接决定可提供的医疗服务的质量和享有医疗服务的人群数量，因此，医疗卫生体系建设和改革一直是考验政府卫生服务能力的命题。纵观世界各国虽然政治体制不同、经济发展速度各异，但其医疗体制至少有两个不可或缺的基本元素，一是行之有效的医疗保险或公费医疗模式，二是强有力的资金支持或充足的财政来源。

澳大利亚政府医疗体系基本延续英联邦国家模式，以公共医疗（公费医疗）为主体，兼有私人医疗或保险提供。澳大利亚政府在医疗体制建设和运行维护中一贯奉行“钱包第一”原则，其职责根据重要性依次排列为：财政投入、卫生服务、公费医疗资金支持和管理、急救及其他辅助医疗资金支持和管理、药品补贴计划、资金支持州公立医院经营和国家卫生政策。由此可见，联邦政府将财政支持放在了医疗体系建设和运行的首要地位，而卫生政策制定要让位于卫生经济和卫生服务。表一（Table 1）显示了澳大利亚政府财政在医疗体系中的财政投入以及与亚太其他国家的对比，政府对卫生领域支持的财政强势可略见一斑。

（二）覆盖广泛的医疗服务

作为全球地理面积第六大国家，澳大利亚人口仅2190万，根据澳大利亚国家法律，只要是澳大利亚公民即可免费或低价享受在政府公立医院住院医疗和药物费用，尽管人口基数不大，建立一个供覆盖全民医疗服务的医疗体制仍非易事。这个名为Medicare的公费医疗机制建立于1984年，至今为占人口绝大多数的公民提供服务，除此之外，澳大利亚还有由私立医院、私立诊断机构和私人医疗保险公司组成的私立医疗体系，上述两个系统组成了澳大利亚医疗服务体系网路，在联邦政府注册的专科医生可以同时服务于公立医院和私立医院，而公民则可以自由选择接受任何一个医疗体系的服务，这种服务优势也是美国的医疗卫生体制望尘莫及的。在申办悉尼奥运会时，澳大利亚政府曾经很自豪地宣布：鉴于所有澳大利亚的公民都可以免费享有医疗保健，如果奥运会交给悉尼承办，我们同样会承诺所有来澳大利亚的外国公民同样享有免费医疗的服务。此后，在悉尼奥运会期间澳大利亚政府的确兑现了承诺，来自世界各国的代表团及其媒体全部享有免费的医疗卫生服务。图一、图二显示了在2008年到2009年间政府公费医疗在全部医疗和药品费用中承担的比例，图中医疗保险数额显示了选择私人医疗服务的人群仅占4.6%，政府78.1%的投入说明了公共医疗服务覆盖率和受欢迎程度。

（三）模式清晰的医疗服务体系

有了联邦政府充足的财政支持和国家卫生政策的制定，州政府卫生部的任务则具体和明确，主要为：公立医院的运行和管理、学校内的口腔卫生保健、精神卫生、社区卫生服务、健康教育和健康促进、康复保健服务。州以下的县或郡政府则负责环境卫生和相关的公共卫生项目，县/郡基层卫生部门不直接负责所在地的执业门诊。由此可见，政府卫生管理部门主要任务集中在行政管理、疾病预防、卫生教育和健康促进。

政府管理人员不直接涉及医疗管理或处理医疗纠纷，医生执业资格考核和核准由医师专业协会负责，同样，其它卫生从业人员的资质由专业协会委员会决定，如果专业委员会收到某医师的投诉超过3次，就会组织调查并根据调查结果取消该医生的行医资质，这种模式的优势在于，医疗管理及相关事宜由专家集体决策，避免非专业人员的介入和决策失误。

澳大利亚公立医疗体系的基本元素为：社区医疗、公立医院、急救和其它辅助医疗、公费医疗，私人医疗的基本元素为：专科医生、私立医院、私立诊断中心、私人医疗保险，两个模式互补形成完整的医疗体系，值得提到的是，即使是私人医疗体系同样得到澳大利亚政府的补贴，公民可以根据个人的意愿选择任何一种模式的服务，但是私人医疗需要个人支付要多于公费医疗。公费医疗报销原则为：100%看全科医生的费用、85%看专科医生的费用、75%住院或暂时留院观察的费用。

在这个卫生体系下的医疗服务包括：公共卫生服务、初级卫生保健和社区卫生服务、医院、特殊医疗、药房服务。全澳大利亚医院总床位数84235张（2008年），千人拥有床位数4张。就医流程基本为：病人可通过社区卫生院、全科医生门诊部、急救车转往专科医生或公立及私立医院治疗。

（四）积极活跃的社区卫生

在联邦政府充足的财政支持和明确的卫生政策保障下，各州卫生部根据本州特点实施了制定一系列卫生保健服务模式，所有这些卫生保健服务均在各社区或附近学校实施，诸如传染病预防与疫苗接种、孕产妇和妇幼卫生保健、青少年健康保健和教育、老年病防治、精神卫生保健、口腔卫生等。社区卫生站不但服务于常住居民的健康，同时还管理常住居民的健康，居民在社区卫生站建有健康档案，从出生后疫苗接种到就医治疗病史均有清晰记录，社区医生对本社区常住居民的健康状况了若指掌，并可根据本社区居民特点制定健康教育和健康促进活动。例如在昆士兰州某小型矿山城市，针对该城市居民以矿工为主的特点，该城市的社区医生开展了职业病预防和治疗服务，对在经济危机冲击下暂时失业矿工开展心理咨询服务等；位于澳大利亚中部和北部的原住民社区医生则根据原住民对现代垃圾食品过于热情现状，制定了糖尿病高血压等慢性病防治计划；在昆士兰同性恋聚集生活社区，定期开展艾滋病知识普及和反歧视艾滋病的健康教育活动。这些社区卫生服务不但大大提高了居民的生活质量，延长其可期望寿命，同时减轻了政府对医疗药品的财政投入，澳大利亚男性吸烟率30年来一直持续下降趋势，与之同时下降的还有男性心脏病发病率，在某种程度上社区卫生教育在此发挥了极大的作用。社区卫生的另一个重要作用是，在社区卫生站服务的卫生专业者和社区医生通过其对常住居民的健康管理减少了居民到公立大医院就医的频率，减轻了州立医院的就诊压力，另外，全科医生的转诊制度起着同样重要的决定因素。

二、挑战

尽管澳大利亚拥有得天独厚的自然资源和医疗体制，同样不可避免地面临着一系列挑战，主要为：第一，医疗费用持续上涨，不断更新的医学研究对医学检查手段要求越来越高，医疗设施和设备的更新也是促使了医疗费用逐年上涨的原因之一，为此政府必须逐年增加医疗卫生财政预算；第二，人口持续老龄化，如前所叙，澳大利亚人均寿命位居世界第三，这一引以为荣的高质量生活现象同样也是政府必须面对的挑战，老年病和慢性病预防及治疗成为主要的医疗卫生服务需求，而该需求促使了医疗服务费的持续上涨；第三，与人口老龄化随之而来的是医疗卫生从业人员的严重短缺，由于医疗卫生从业人员的减少迫使医疗卫生服务的覆盖面积缩水，某些偏远地区和原住民居住地区无法享受到应有的医疗卫生服务；第四，医疗服务的公平性有待提高，尽管医疗服务在理论上覆盖全国公民，但是澳大利亚的原住民由于居住地理原因和医疗从业人员短缺等原因尚无法享受与